別記様式(第2条関係)

　政務活動費交付請求書

年　　月　　日　　　

　五條市長　殿

議員名　　　　　　　　印　　　

政務活動費交付請求書

　五條市議会議員に対する政務活動費の交付に関する条例第4条第5項の規定により、下記のとおり請求します。

記

1　請求金額　　　　　　　　　　　円

　　　ただし　　　　年　　　月分　～　　　月分	
口座振替申出	銀行　　支店	1普通　2当座　3その他(　預金)	
	
口座番号	　	フリガナ	　	
			
口座名義人