様式第16号(第21条関係)
　
第　　　　　号
　　年　　月　　日
　　
　　五條市営　　　住宅第　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　殿
　
　　　　　　　　　　　　五條市長　　　　　　　　印
　
高額所得者住宅明渡請求書
　
　あなたは、五條市営住宅条例第29条第2項に規定する高額所得者であるため、同条例第32条第1項の規定により下記のとおり市営住宅の明渡しを請求します。
　なお、明渡し期限を過ぎても市営住宅を明渡さないときは、近傍同種の住宅の家賃の2倍に相当する額を損害賠償金として徴収することになりますのであらかじめご承知ください。
　
記
　
　　明渡し期限　　　　　　年　　月　　日
　　近傍同種の住宅の家賃の2倍に相当する額
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円