様式第2号(第5条、第6条、第9条及び第13条関係)
五條市人権総合センター使用(変更)許可書兼使用料領収書
第　　　　　号　
年　　月　　日　

申請者　住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(代表者名)　　　　　　　　　　様　　　　　　　　　　　　

五條市長　　　　　　　　　　印　　
次のとおり五條人権総合センターの使用を許可します。	
申請の種別	□使用許可　　　　　　□使用変更　　　　　　□使用料減免(　　　　)	
行事の名称又は使用変更の内容	　	使用人数	人	
使用目的(内容)	　	
使用責任者	住所	　	氏名	　	電話	　	
使用日時等	【使用日】	【使用時間帯】	【冷・暖房】	【使用場所】	
	①　年　月　日(　)	午前・午後・夜間　：　～　：　	要・否	　	
	②　年　月　日(　)	午前・午後・夜間　：　～　：　	要・否	　	
	③　年　月　日(　)	午前・午後・夜間　：　～　：　	要・否	　	
	④　年　月　日(　)	午前・午後・夜間　：　～　：　	要・否	　	
	⑤　年　月　日(　)	午前・午後・夜間　：　～　：　	要・否	　	
	※使用時間帯について、午前は9：00～12：00を、午後は12：00～17：00を、夜間は17：00～22：00をそれぞれ指します。	
備考	　	
　	
使用料	
　左記金額を領収しました。	
　	部屋名	施設使用料	冷暖房使用料		
1	大会議室	円	円		
2	会議室A	円	円		
3	会議室B	円	円		
4	生活改善室	円	円		
5	交流の間	円	円		
6	パソコン教室	円	円		
7	教養室	円	円		
8	遊戯室	円	円		
合計	円