様式第1号その2(第3条関係)

公務使用承認申請書(市内旅行)

　私有車の公務使用に関する規則第3条第3項の規定により申請します。

職　氏名　　　　　　　印

所属長承認印	使用年月日	同乗者の氏名	用務及び走行距離	
　	年　　月　　日
時～　　時　　	　	用務(　　　　　　　　)
距離(　　　　　　　km)	
　	年　　月　　日
時～　　時　　	　	用務(　　　　　　　　)
距離(　　　　　　　km)	
　	年　　月　　日
時～　　時　　	　	用務(　　　　　　　　)
距離(　　　　　　　km)	
　	年　　月　　日
時～　　時　　	　	用務(　　　　　　　　)
距離(　　　　　　　km)	
　	年　　月　　日
時～　　時　　	　	用務(　　　　　　　　)
距離(　　　　　　　km)	
　	年　　月　　日
時～　　時　　	　	用務(　　　　　　　　)
距離(　　　　　　　km)	
　	年　　月　　日
時～　　時　　	　	用務(　　　　　　　　)
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　	年　　月　　日
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　	年　　月　　日
時～　　時　　	　	用務(　　　　　　　　)
距離(　　　　　　　km)	
　	年　　月　　日
時～　　時　　	　	用務(　　　　　　　　)
距離(　　　　　　　km)