様式第1号その1(第3条関係)

所属長	課長補佐	係長	主任	旅行命令簿整理	
　	　	　	　	　	

公務使用承認申請書

年　　月　　日
　所属長殿

所属　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　印

　私有車の公務使用に関する第3条第3項の規定により下記のとおり申請します。

使用年月日	年　　月　　日　　　　
時　　分～　　時　　分	
同乗者の氏名	　	
目的地	　	
処理用務