様式第44号(第28条関係)
(表)
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
証明書
所属　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　年　　月　　日　　
　上記の者は、下水道法第13条第1項、第2項及び第32条第1項、第5項の規定により排水設備等の検査及び他人の土地への立入りを行う者であることを証明します。
　　　　　　年　　月　　日交付
五條市長　　　　　　　　　　印　　	
(裏)
注意
1　この証明書は、職務の執行に際し必要のあるときは提示すること。
2　この証明書は、他人に譲渡し、又は貸与しないこと。
3　この証明書を紛失又はき損したときは、直ちに届け出ること。
4　この証明書は、退職したとき、又は所属が変わったときは必ず返納すること。
5　この証明書の有効期間は、交付の日から2年間とすること。