様式第42号(第27条関係)
下水道使用料等免除(猶予)承認通知書

年　　月　　日　　
　　　　　　住所
　　申請者
　　　　　　氏名　　　　　　殿
五條市長　　　　　　　　　　印　　
	
　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった下水道使用料等の	猶予
免除	については、次	
のとおり承認したので通知します。	
設置場所	五條市	丁目　　　　番　　　　号　　
番地　　	
料金の区分	□公共下水道使用料　　　□占用料　　　□手数料
□その他(　　　　　　　)	
申請の区分	□全部の免除　　　□一部の免除　　　□猶予	
免除等の期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
金額又は率	　	
(備考)