様式第40号(第26条関係)
下水道敷地等原状回復届出書
年　　月　　日
　　五條市長　　　　殿
住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
(占用者)　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　下水道の敷地等を原状に回復するので、次のとおり届け出ます。	
占用場所	五條市	丁目　　　　　番　　　　　号　　
番地　　	
占用許可年月日及び占用許可期間	年　　月　　日許可	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	
原状回復の理由	　	
原状回復の方法	　	
着工予定日	年　　月　　日	完工予定日	年　　月　　日	
指示事項	
※処理	検査	年　　月　　日	検査員	印	
(注)　※印の欄は、記入しないこと。