様式第34号(第24条関係)
下水道敷地等占用許可書
年　　月　　日　　
　　　　　　住所
　　申請者
　　　　　　氏名　　　　　　殿
五條市長　　　　　　　　　　印　　
　　　　　年　　月　　日付けで申請(変更)のあった下水道敷地等の占用については、次のとおり許可します。	
占用場所	五條市	丁目　　　　　番　　　　　号　　
番地　　	
占用番号	　	占用許可年月日	年　　月　　日	
占用目的	　	
占用許可期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
占用面積	m2	占用料	円	
占用物件管理	管理者	　	
	管理方法	　	
復旧方法	　	
(条件)