様式第33号(第24条関係)
(表)
下水道敷地等占用許可等申請書
年　　月　　日　　
　　五條市長　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
電話番号　　　　　　　　　　　　
　下水道の敷地等の占用の許可(変更)を受けたいので、次のとおり申請します。	
占用場所	五條市	丁目　　　　　番　　　　　号　　
番地　　	
占用目的	　	□新規
□更新
□変更	
占用物件の名称及び規模等	　	占有面積	m2	
占用期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
更新又は変更の場合	従前の許可年月日　　　　　年　　　　月　　　　日	
工事期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
施工業者	所在地	　	
	商号	　	
	代表者名	印　　	
占用物件管理	管理者	　	
	管理方法	　	
復旧方法	　	
(注)　添付図書は、裏面を参考に作成のこと。
(裏)
　1　方位、道路及び目標となる地物を明示した附近見取図
　2　設置しようとする工作物その他の物件平面図、断面図及び配置図
　3　占用の求積図
　4　工作物その他の物件が隣接の土地又は建築物の所有者、使用者若しくは占用者との利害関係を生ずると認められる場合にあっては、当該土地又は建築物の所有者、使用者若しくは占用者の同意書
　5　その他市長が必要と認める図書