様式第32号(第22条関係)
軽微な行為等届出書
年　　月　　日　　
　　五條市長　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　軽微な行為(変更)をするので、次のとおり届け出ます。	
設置場所	五條市	丁目　　　　　番　　　　　号　　
番地　　	
設置の目的	　	
物件の名称及び規模等	　	占有面積	m2	
設置期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
工事期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
施工業者	所在地	　	
	商号	　	
	代表者名	印　　	
物件管理	管理者	　	
	管理方法	　	
復旧方法	　	
　※変更前の許可年月日　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
(注)　※印の欄は、記入しないこと。