様式第30号(第21条関係)
制限行為許可書
年　　月　　日　　
　　　　　　住所
　　申請者
　　　　　　氏名　　　　　　殿
五條市長　　　　　　　　　　印
　　　年　　月　　日付けで申請(変更)のあった公共下水道(都市下水路)に物件を設けることについては、次のとおり許可します。	
設置場所	五條市	丁目　　　　　番　　　　　号　　
番地　　	
設置の目的	　	
物件の名称及び規模等	　	占有面積	m2	
物件設置期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
工事期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
物件管理	管理者	　	
	管理方法	　	
　(条件)