様式第29号(第21条関係)
(表)
制限行為許可等申請書
年　　月　　日　　
　　五條市長　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
電話番号　　　　　　　　　　　　
　公共下水道(都市下水路)に物件を設けることについて許可(変更)を受けたいので、次のとおり申請します。	
設置場所	五條市	丁目　　　　　番　　　　　号　　
番地　　	
設置の目的	　	占有面積	m2	
物件の名称及び規模等	　	
物件設置期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
工事期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
施工業者	住所	　	
	商号	　	
	代表者名	印	
物件管理	管理者	　	
	管理方法	　	
変更前の許可年月日	　	
復旧方法	　	
　(注)　添付図書は、裏面を参考に作成のこと。

(裏)
　1　方位、道路及び目標となる地物を明示した附近見取図
　2　施設又は工作物その他の物件の平面図、断面図及び配置図
　3　施設又は工作物その他の物件の設置が隣接の土地又は建築物の所有者、使用者若しくは占有者との利害関係を生ずると認められるときは、当該土地又は建築物の所有者、使用者若しくは占有者の同意書
　4　その他市長が必要と認める図書