様式第27号(第20条関係)
公共下水道一時使用許可書
年　　月　　日　　	
申請者
(設置者)	住所
氏名　　　　　　殿	
五條市長　　　　　　　　　　印　　
　　　年　　月　　日付けで申請のあった公共下水道の一時使用については、次のとおり許可します。	
排水場所	五條市	丁目　　　　　番　　　　　号　　
番地　　	
排水目的	　	
使用許可期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
施工業者名
(指定工事店)	　	
担当責任技術者名	　	
排除する下水の種類	　	
予定排水量	m3	金額	円