様式第26号(第20条関係)
公共下水道一時使用許可申請書
年　　月　　日　　
　　五條市長　　　　殿	

	

　	申請者
(設置者)	住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　	
電話番号　　　　　　　　　	
　公共下水道の一時使用について許可を受けたいので、次のとおり申請します。	
排水場所	五條市	丁目　　　　　番　　　　　号　　
番地　　	
排水目的	　	
使用期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
排除する下水の種類	　	
事業所名	　	
代表者名	　	
施工業者名
(指定工事店)	印　　	
担当責任技術者名	印　　	
ポンプ	種別	口径	揚水能力	平均稼働時間	台数	予定排水量	摘要	
	　	　	m3／時間	時間／日	　	M3／日	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
動力設備	種別	馬力	台数	摘要	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
現場責任者名	　	
添付書類	1　方位、道路及び目標となる地物を明示した附近見取図
2　排水系統、沈殿槽の構造及び位置その他排水方法を明示した図面
3　その他市長が必要と認める図書