様式第25号(第19条関係)
汚水の水質及び排出量認定書
年　　月　　日　　

　　　　　　　住所
　　　申告者
　　　　　　　氏名　　　　　　殿
五條市長　　　　　　　　　　印　　
　　　年　　月　　日付けで申告のあった汚水の水質及び排出量を次のとおり認定します。	
排水場所	五條市	丁目　　　　　番　　　　　号　　
番地　　	
事業所名	　	代表者名	　	
排水口数	　	
汚水の水質	生物化学的酸素要求量	汚水1リットルにつき5日間に
ミリグラム	
	浮遊物質量	汚水1リットルにつき
ミリグラム	
汚水排出量	1	水道水	m3	合計	m3	
	2	井戸水	m3			
	3	水道水
井戸水併用	m3			
	4	その他
(　　　)	m3			
調査年月日	年　　　　月　　　　日	
認定年月日	年　　　　月　　　　日	
　(条件)