様式第24号(第19条関係)
汚水の水質等申告書
年　　月　　日　　
　　　五條市長　　　　殿	
申告者	住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　	
電話番号　　　　　　　　　
　　五條市下水道条例第29条に規定する汚水の水質及び排出量を次のとおり申告します。	
排水場所	五條市	丁目　　　　　番　　　　　号　　
番地　　	
事業所名	　	代表者名	　	
排水口数	　	
汚水の水質	生物化学的酸素要求量	汚水1リットルにつき5日間に
ミリグラム	
	浮遊物質量	汚水1リットルにつき
ミリグラム	
汚水排出量	1	水道水	m3	合計	m3	
	2	井戸水	m3			
	3	水道水
井戸水併用	m3			
	4	その他
(　　　)	m3			
※
調査年月日	年　　月　　日	　	
※
認定汚水排出量	m3		
　(注)　1　※印の欄は、記入しないこと。
　　　　2　排水口数が2箇所以上あるときは、別紙に排水口ごとの水質及び排出量を記入すること。
　　　　3　この申告書に記載した事項を証する書類を添付すること。