様式第23号(第16条関係)
汚水排出量認定書
年　　月　　日　　	
　　申告者	住所
氏名　　　　　　殿	
五條市長　　　　　　　　　　印　　
　　　年　　月　　日付けで申告のありました汚水排出量を、次のとおり認定します。	
排水場所	五條市	丁目　　　　　番　　　　　号　　
番地　　	
事業所名	　	代表者名	　	
認定汚水排出量	水道水	m3	合計	m3	
	井戸水	m3			
	水道水井戸水併用	m3			
	その他(　　　)	m3			
調査年月日	年　　　　月　　　　日	
認定年月日	年　　　　月　　　　日