様式第22号(第16条関係)
汚水排出量認定申告書
年　　月　　日　　
　　　五條市長　　　　殿	
申告者	住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　	
電話番号　　　　　　　　　
　　　年　　月分の汚水排出量の認定を受けたいので、次のとおり申告します。	
排水場所	五條市	丁目　　　　　番　　　　　号　
番地　	
事業所名	　	代表者名	　	
使用水源及び量	区分	量	
	□水道水(給水栓番号　　　　号)	m3	
	□井戸水(手動・ポンプ)	m3	
	□水道水井戸水併用	m3	
	□その他(　　　　　　　　　　)	m3	
	合計	m3	
製造及び製造高	品目	製造高(　月間)	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
汚水排出量	m3	
算出の根拠	　	
※
調査年月日	年　　月　　日	　	
※
認定排出量	　　　　月分
　　　　　　　　m3		
　(注)　1　※印の欄は、記入しないこと。
　　　　2　汚水排出量の算定の根拠を明らかにする書類を添付すること。