様式第21号(第15条関係)
代理人(代表者)選定(変更)届出書
年　　月　　日　　
　　　五條市長　　　　殿	
届出者	住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　	
電話番号　　　　　　　　　	
　五條市下水道条例第23条第1項及び第24条の規定により代理人(代表者)を	選定
変更	しまし	
たので、次のとおり届け出ます。	
設置場所	五條市	丁目　　　番　　　号
番地	検査済票番号	　	
本人の住所	　	
本人の氏名	印	電話番号	　	
　私は、代理人(代表者)に就任することを承諾し、五條市下水道条例及び同施行規則、その他関係法令に定める一切の事項を処理します。	
代理人
(代表者)	住所	五條市	丁目　　　　番　　　　号　
番地　	
	氏名	印	電話番号	　	
旧代理人
(旧代表者)	住所	五條市	丁目　　　　番　　　　号　
番地　	
	氏名	印	電話番号