様式第20号(第14条関係)
特定施設使用届出書
年　　月　　日　　
　　　五條市長　　　　殿	
届出者	住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　	
電話番号　　　　　　　　　	
　	氏名又は名称及び法人にあってはその代表者の氏名	　	
　公共下水道の使用を開始するので、特定施設について、次のとおり届け出します。	
工場又は事業場の名称	　	※	整理番号	　	
工場又は事業場の所在地	　	※	受理年月日	年　月　日	
特定施設の種類	　	※	施設番号	　	
△特定施設の構造	別紙のとおり	※	審査結果	　	
△特定施設の使用の方法	別紙のとおり	※	備考	　	
△汚水等の処理の方法	別紙のとおり	　	　	
△下水の量及び水質	別紙のとおり	　	　	
△川水及び排水の系統	別紙のとおり	　	　	
　	　	　	　	
　(注)　1　△印の記載については、別紙によることとし、かつ、できる限り、図面、表等を利用すること。
　　　　2　※印の欄には、記載しないこと。