様式第19号(第14条関係)
公共下水道使用開始届出書
年　　月　　日　　
　　　五條市長　　　　殿	
申請者	住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　	
電話番号　　　　　　　　　
　　　次のとおり公共下水道の使用を開始するので届け出ます。	
　	排除場所	五條市
丁目　　番　　号
番地	排水口数	　	　	
	開始年月日	年　　　月　　　日	特定施設の種類	　		
備考
　　特定施設の種類の欄は、水質汚濁防止法施行令(昭和46年政令第188号)別表第1に掲げる号番号及び名称を記載すること。