様式第18号(第14条関係)
公共下水道使用開始(変更)届出書
年　　月　　日　　
　　　五條市長　　　　殿	

	
申請者	住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　	
電話番号　　　　　　　　　	
　次のとおり公共下水道の使用を	開始
変更	するので届け出ます。	
排除場所	五條市	丁目　　番　　号
番地	排水口数	　	
排水汚水の水量及び水質	水量水質	月平均　　　　　m3　　日最大　　　　　m3
下記のとおり	
開始(変更)年月日	年　　　　　月　　　　　日	
処理方法	　	施設名称	　	
記	
排出口	　	　	　	　	　	単位	
月量
項目	m3	m3	m3	m3	m3		
温度
水素イオン濃度
生物化学的酸素要求量
浮遊物質量
ノルマルヘキサン抽出物質含有量
鉱油類含有量
動植物油脂類含有量
沃素消費量	　	　	　	　	　	度
水素指数
5日間mg／l
mg／l
〃
〃
〃
〃	

フェノール含有量
シアン含有量
アルキル水銀含有量
有機燐含有量
カドミウム含有量
鉛含有量
クロム(六価)含有量
砒素含有量
総水銀含有量
クロム含有量
銅含有量
亜鉛含有量
鉄(溶解性)含有量
マンガン(溶解性)含有量
フッ素含有量
P・C・B
トリクロロエチレン
テトラクロロエチレン
※	　	　	　	　	　	〃
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摘要	　	　	　	　	　	　	
備考
　1　※印の欄は、下水道法施行令第9条の9第1項第6号に該当する項目について記載すること。
　2　摘要の欄は、排水汚水の水量及び水質の推定の根拠等を記載すること。
　3　除害施設の設置等を要する場合には、その概要を明らかにする図書及び図面を添付すること。