様式第16号(第14条関係)
公共下水道使用開始等届出書
年　　月　　日　　
　　五條市長　　　　殿	

	

　	届出者
(設置者)	住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　	
電話番号　　　　　　　　　	
　公共下水道の使用を	開始
休止
廃止
再開	するので、次のとおり届け出ます。	
排水場所	五條市	丁目　　　　　番　　　　　号　　
番地　	
事業所名	　	使用者又は代表者名	　	
使用水源	□水道水　　(給水栓番号第　　　　　　　　　　　　号)
□井戸水(手動・ポンプ)　□水道水井戸水併用
□その他(　　　　　　　　　　　　)	

用途区分	□家事用　□官公署・学校　□事業所(業種　　　　　　)
□病　院　□一時使用　　　□その他(業種　　　　　　)	
開始
休止
廃止
再開	年月日	年　　　月　　　日	除害施設	有・無	
水洗便所	有・無	し尿浄化槽	有・無	
ポンプ	種別	口径	揚水能力	平均稼働時間	台数	摘要	
	　	　	m3/時間	時間/日	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
動力設備	種別	馬力	台数	摘要	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
構成人員	家族　　　　　人　　　　　　同居人　　　　　人
通勤者　　　　　人　　　　　　　　計　　　　　人	
　	
　(注)　□は該当するところにレをすること。