様式第14号(第12条関係)
除害施設等事故届出書
年　　月　　日　　
　　　五條市長　　　　殿	
　	届出者
(設置者)	住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　	
電話番号　　　　　　　　　
　　除害施設等の事故が発生したので、次のとおり届け出ます。	
事業所名	　	代表者名	　	
所在地	五條市	丁目　　　　　番　　　　　号　
番地	
事故発生の日時	　　　　年　　　月　　　日　　	午前
午後	　　　時　　　分	
事故により流出した物質名とその量	　	
流出した物質の公共下水道又は河川等への流入の有無	有・無	流入した場合の流入先とその量	　	
復旧工事の完了予定日	年　　　　月　　　　日	

事故の原因及び状況	　	
事故について講じた又は講じようとする応急措置の方法	　	
事故再発防止の措置の計画