様式第13号(第11条関係)
除害施設等管理責任者選任等届出書
年　　月　　日　　
　　五條市長　　　　殿	

	
　
	届出者
(設置者)	住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　	
電話番号　　　　　　　　　	
　除害施設等管理責任者を選任(変更)したので、次のとおり届け出ます。	
設置場所	五條市	丁目　　　　　番　　　　　号　
番地	
事業所名	　	代表者名	　	
管理責任者名	　	生年月日	年　　月　　日	
所属部課係名	　	電話番号	　	
資格等	資格	取得年月日	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
変更前の管理責任者名