様式第12号(第10条関係)
除害施設設置等完了届出書
年　　月　　日　　
　　　五條市長　　　　殿	

	
　	届出者
(設置者)	住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　	
電話番号　　　　　　　　　	
　　　年　　月　　日付けで届け出た除害施設の設置等が完了したので、次のとおり届け出ます。	
区分	□除害施設	□新設　□増設　□改築	
	□その他	　	
設置場所	五條市	丁目　　　　番　　　　号　　
番地　　	
事業所名	　	代表者名	　	
工事(補修)完了日	　　　年　　月　　日	使用開始年月日	年　　月　　日	
除害施設施工業者	住所	　	
	代表者名	印	
	商号	電話番号　　　　　　	
排水設備施工業者名	印	
担当責任技術者名	印	
検査	年　　月　　日	検査結果	□合格　　□不合格	
検査確認者名	印	
補修箇所及び内容(　　　年　　月　　日)	
　	
　(注)　1　□は該当するところにレをすること。
　　　　2　太枠内は、記入しないこと。
　　　　3　水質検査証明書を添付すること。

水質の内容
項目	単位	計画	※完了後	
		原水	処理水		
温度	℃	　	　	　	
色相	　	　	　	　	
水素イオン濃度	　	　	　	　	
生物化学的酸素要求量	mg／l	　	　	　	
浮遊物質量	mg／l	　	　	　	
ノルマルヘキサン抽出物質含有量	　	
　	鉱油類含有量	mg／l	　	　	　	
	動植物油脂類含有量	mg／l	　	　	　	
沃素消費量	mg／l	　	　	　	
フェノール類含有量	mg／l	　	　	　	
シアン含有量	mg／l	　	　	　	
アルキル水銀含有量	mg／l	　
	　	　	
有機燐含有量	mg／l	　	　	　	
カドミウム含有量	mg／l	　	　	　	
鉛含有量	mg／l	　	　	　	
クロム(六価)含有量	mg／l	　	　	　	
砒素含有量	mg／l	　	　	　	
総水銀含有量	mg／l	　	　	　	
クロム含有量	mg／l	　	　	　	
銅含有量	mg／l	　	　	　	
亜鉛含有量	mg／l	　	　	　	
鉄(溶解性)含有量	mg／l	　	　	　	
マンガン(溶解性)含有量	mg／l	　	　	　	
弗素含有量	mg／l	　	　	　	
P・C・B	mg／l	　	　	　	
トリクロロエチレン	mg／l	　	　	　	
テトラクロロエチレン	mg／l