様式第11号(第10条関係)
(表)
受理年月日	年　　月　　日	整理番号	第　　　　　　　号	
除害施設設置等届出書
年　　月　　日　　
　　五條市長　　　　殿	

　
	届出者
(設置者)	住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　	
電話番号　　　　　　　
　除害施設の設置等(変更)をしたいので、次のとおり届け出ます。	
区分	□除害施設	□新設　□増設　□改築	
	□その他	　	
設置場所	五條市	丁目　　　　番　　　　号　　
番地　　	
事業所名	　	代表者名	　	
業種	　	製造品目	　	
排水量	1日最大　　　　　m3	操業時間	　時　分～　時　分
　　　　　　　時間/日	
	1日平均　　　　　m3		1月　　　　　　　日間	
除害施設施工業者	住所	　	
	代表者名	印	
	商号	電話番号　　　　　　　	
設計者名	印　　電話番号　　　　　　　	
着工予定日	年　　月　　日	完工予定日	年　　月　　日	
資金計画	□自己資金　□借入資金(借入先　　　　　　　　　　　)	
排水設備施工業者名	印	担当責任技術者名	印	
※処理	浄化センター所長
　協議回答日　　　　年　　　月　　　日	指示事項　　□有
　　　　　　□無	
　	
　(注)　1　□は該当するところにレをすること。
　　　　2　※印の欄は、記入しないこと。
　　　　3　添付図書は、裏面を参考に作成のこと。

(裏)
1　方位、道路及び目標となる地物を明示した附近見取図
2　敷地の境界線、敷地内の建築物の位置、給水設備の位置、排水設備の位置、除害施設の位置及び縮尺を明示した図面
3　生産工程及び排水系統を明示した図面
4　次に掲げる事項を明示した除害施設の設計図書
　ア　原材料及び薬品の種類並びにその使用量
　イ　用水源の種類及び使用水量
　ウ　排水の時間的変動と水質の変化
　エ　処理方法及び処理目標の計算根拠
　オ　発生汚泥等の処理及び処分の方法
　カ　土木及び機械工事の詳細
　キ　処理工程
　ク　工事費概算額
　ケ　その他市長が必要と認める書類