様式第8号(第7条関係)
排水設備等工事完了届出書
年　　月　　日　　
　　五條市長　　　　殿	
　
	届出者
(指定工事店)	住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　	
電話番号　　　　　　　　	
　排水設備等の工事が完了したので、次のとおり届け出ます。	
工事区分	排水設備	□新設　□増設　□改築	助成金	□活用
□不活用	
	水洗便所	□新設　□増設　□浄化槽の切替
□くみ取り便所の改造　□その他の改築	
設置場所	五條市	丁目　　　　　番　　　　　号
番地	
申請者名	　	使用者名	　	
確認年月日	年　月　日	確認番号	第　　　　　　号	
施工業者名
(指定工事店)	印	担当責任技術者名	印	
修補指示年月日	年　月　日	工事(修補)完了日	年　　月　　日	
受付	年　　月　　日	検査結果	□合　格　　□不合格	
検査	年　　月　　日	排水設備等検査済証番号　第　　　　号	
検査確認者名
印　　　　	
修補箇所及び内容(　　　　年　　月　　日)	
　	
　(注)1　□は該当するところにレをすること。
　　　2　太枠内は記入しないこと。
　　　3　工事完了後5日以内に提出すること。
　　　4　修補の指示を受けたときは、直ちに修補し改めて工事完了届出書を提出すること。