様式第7号(第6条関係)
排水設備等計画等確認通知書
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　	
	
　	申請者
(設置者)	住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　殿	
五條市長　　　　　　　　印　　	
　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった下記の排水設備等の計画(計画の変更)については、確認したので通知します。	
計画の区分	排水設備	□新設　□増設　□改築	助成金	□活用
□不活用	
	水洗便所	□新設　□増設　□浄化槽の切替
□くみ取り便所の改造　□その他の改築	
設置場所	五條市	丁目　　　　　番　　　　　号
番地	
使用者名	　	電話番号	　	
施工業者名
(指定工事店)	　	担当責任技術者名	　	
土地所有者名	　	家屋所有者名	　	
排水設備所有者名	　	除害施設の有無	　□有　　□無	
使用水源	□水道水　□井戸水　□水道水
井戸水併用　□その他(　　　)	予定排水量	1日約　　　m3	
排水人口	人	敷地面積	m2	
着工予定日	年　月　日	完工予定日	年　　月　　日	
(指示事項)	
　(注)　この書類は、工事の着手及び検査等に必要なものですから大切に保管してください。