様式第5号の1(土地家屋用)(第6条関係)
承諾書	
　　(申請者)	住所
氏名	
　上記の者が、五條市	　　　　　　　丁目　　　番　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　番地	に所在する私所有の	
(物件名)	に	(設置する物件の種類)	を設置することについては、何ら異議なく承諾し	
ます。
　　　　　　　年　　月　　日	
(所有者)	住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　	
　(注)1　(物件名)は、土地、家屋、土地及び家屋のうち該当するものを記入すること。
　　　2　(設置する物件の種類)は排水設備、水洗便所、排水設備及び水洗便所、取付けます及び取付管のうち該当するものを記入すること。