様式第4号(第6条関係)
受付番号	第　　　　　　　号	受付年月日	年　　月　　日	
確認番号	第　　　　　　　号	確認年月日	年　　月　　日	
排水設備等計画等確認申請書
年　　月　　日　　
　　五條市長　　　　殿	
	
　
	申請者
(設置者)	住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　	
電話番号　　　　　　　　	
　排水設備等の計画(計画の変更)の確認を受けたいので、次のとおり申請します。	
計画の区分	排水設備	□新設　□増設　□改築	助成金	□活用
□不活用	
	水洗便所	□新設　□増設　□浄化槽の切替
□くみ取り便所の改造　□その他の改築	
設置場所	五條市	丁目　　　　　番　　　　　号
番地	
使用者名	　	電話番号	　	
施工業者名
(指定工事店)	印	担当責任技術者名	印	
土地所有者名	　	家屋所有者名	　	
排水設備所有者名		除害施設の有無	　□有　　□無	
使用水源	□水道水　□井戸水　□水道水
井戸水併用　□その他(　　　)	予定排水量	1日約　　　m3	
排水人口	人	敷地面積	m2	
着工予定日	年　月　日	完工予定日	年　　月　　日	
変更前の確認年　　月　　日	年　月　日	変更前の確認番号	第　　　　　　号	
　　確認通知書
　　　受領者氏名　　　　　　　　印
　　　　　　　年　　月　　日	
　(注)　1　□は該当するところにレをすること。　2　太枠内は記入しないこと。