様式第1号(第2条関係)
排水設備等設置義務免除(猶予)許可申請書
年　　月　　日　　
　　五條市長　　　　殿	
申請者	住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　	
電話番号　　　　　　　　	
　排水設備等の設置義務の	免除
猶予	について許可を受けたいので、次のとおり申請しま	
す。	
事業所名	　	代表者名	　	
建物又は土地の所在地	五條市	丁目　　　　　番　　　　　号
番地	
種別	□一般家庭　□事業所(業種　　　)□その他(　　　　)	
敷地面積	m2	排水人口	人	
放流先	　	
汚水の量	　　　1月約　　　　　　　m3	
猶予期限
(猶予申請の場合)	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
(申請理由)	※　　　年　　月　　日発行	
	第　　　　　　　号	
添付書類	1　方位、道路及び目標となる地物を明示した附近見取図
2　建物、施設等の配置及び排水の系統を明示した図面
3　工場、その他の事業所にあっては、水質測定を専門的に行う登録機関が実施した当該汚水の水質検査証明書
4　その他市長が必要と認める図書	

		
　(注)　□は該当するところにレをすること。