様式第5号(第9条関係)
第　　　　　号
　　年　　月　　日
　　　　　　　　殿
五條市福祉事務所長　　　　　　　　　印
聴覚障害者緊急支援システム利用取消通知書
　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった聴覚障害者緊急支援システムの取消について、次のとおり決定したので通知します。
　　利用者氏名
　　取消決定日　　　　年　　月　　日
　　取消の理由
□　第5条に該当しなくなった	
　□　ひとり暮らしでなくなった
　□　聴覚障害者等のみで構成される世帯に属する者でなくなった
　□　おおむね65歳以上の高齢者のみで構成される世帯に属する者でなくなった	
異動年月日	年　　　月　　　日	
　
□　長期不在となる	
　□　施設に入所する　　施設名(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　□　入院する　　　　　病院名(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
予定期間	年　　月　　日～　　　年　　月　　日	
　
□　このシステムの利用辞退届けによる