様式第4号(第8条関係)
聴覚障害者緊急支援システム利用申請事項変更(異動)届
　　年　　月　　日
　　五條市福祉事務所長　殿
住所　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　印
電話　　　　　　　　　　
　　次のとおり、変更(異動)がありましたので、お届けします。
□利用者の住所その他の変更	
　	変更前(申請済内容)	変更後	
変更事項	　	　	
変更年月日	年　　　月　　　日	
　
□第5条に該当しなくなった	
　□　ひとり暮らしでなくなった
　□　聴覚障害者等のみで構成される世帯に属する者でなくなった
　□　おおむね65歳以上の高齢者のみで構成される世帯に属する者でなくなった	
異動年月日	年　　　月　　　日	
　
□長期不在となる	
　□　施設に入所する　　施設名(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　□　入院する　　　　　病院名(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
予定期間	年　　月　　日～　　　年　　月　　日	
　
□このシステムの利用を辞退する	

システムフローチャート