様式第2号(第6条関係)
第　　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　殿
五條市福祉事務所長　　　　　　　　　印
聴覚障害者緊急支援システム利用決定(却下)通知書
　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった聴覚障害者緊急支援システムの利用について、次のとおり決定したので通知します。
　　申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　利用者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　1　利用を承認する。
　　(1)　利用条件
　　　　申請事項に変更があったとき、長期間の不在のとき、利用を辞退するときは、速やかに届け出ること。
　　(2)　利用開始日
　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　2　不承認
　　理由