様式第3号(第5条関係)
五條市老人日常生活用具給付等決定通知書
　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　殿
五條市福祉事務所長　　　　　　　　　印
　　　　　年　　月　　日付けで申請のありました老人日常生活用具につきましては、次のとおり決定しましたので通知します。	
給付番号	第　　　　　　　　　号	給付決定年月日	　　年　　月　　日	
対象者氏名	(　　　歳)	
給付	種目	　	
	利用者負担	円	
	公費負担額	円	
注意事項	1　用具は、対象者又はこれを扶養する者がその能力に応じて費用の一部を直接業者に支払うことを条件に給付されるものでありますから、支払うこととされた額については、必ず用具を受け取る前に支払って下さい。
2　給付された用具を、その目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸付又は担保に供したりすることは、固く禁じます。
3　2に違反した場合には、費用の全部又は一部を返還してもらうことがあります。	
備考