様式第2号(第5条関係)
調査書
対象者	氏名	　	男･女	生年月日	　	
	住所	　	
	身体状況	　	
世帯員の状況	氏名	年齢	続柄	課税状況	
				前年分市民税均等割額	前年分所得税	備考	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
世帯区分	1	被保護世帯又は所得税非課税世帯	2	市民税均等割課税世帯	3	所得税課税世帯
(　　　　　　　円)	
給付等の必要の有無	1　有
2　無	給付等する(しない)理由	　	
給付等する用具	　	
予定価格	円	自己負担額
円	公費負担額
円	
備考	　	
　　　　年　　　　月　　　　日　　　　調査員氏名　　　　　　　　　　　印