様式第1号(第4条関係)
五條市老人日常生活用具給付等申請書
年　　月　　日
五條市長　　　　殿
申請者　　　　　　　　　　
住所　五条市　　　　　　
氏名　　　　　　　　　印
(対象者との続柄)　　　　
　下記により老人日常生活用具の給付・貸与を申請します。
対象者	氏名	　	男･女	生年月日	　	
	住所	奈良県五條市	
	状況	・ひとり暮らし老人	電話番号	　	
		・その他	備考	　	
		　			
世帯の状況	氏名	続柄	生年月日	職業	備考	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
給付等を希望する理由	　	
用具の名称	　	形式規模等	　	
給付等上特に希望する事項	　	
添付書類
　1　住民票(世帯全員のもの)1通
　2　所得証明書(本人及び扶養義務者のもの)各1通