様式第9号(第24条関係)
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　五條市教育委員会　　　　殿
五條市立○○学校　　　　　
校長　氏名印　　	
　	児童生徒の事故(　　　　感染症)による死亡又は事故について(報告)	　	
　　このことについて下記のとおり報告します。
記
　1　学年、氏名、生年月日
　2　保護者、住所、氏名、続柄
　3　事故死若しくは感染症による死亡又は事故の日時、場所
　4　担任教員の職、氏名
　5　原因とその状況
　6　学校のとった措置
　7　その他参考となる事項