様式第6号(第21条関係)
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　五條市教育委員会　　　　殿
五條市立○○学校　　　　　
校長　氏名印　　
懲戒処分について(報告)
　　学校教育法施行規則第13条の規定に基づき、下記により懲戒処分をしたので報告します。
記
　1　学年、氏名
　2　保護者、住所、氏名、職員
　3　処分の理由
　4　懲戒の種類
　5　処分の期間又は期日
　6　学校長の意見