様式第10号(第15条関係)
出席督促書
住所　
学校　　　　学年　
児童　　氏名　
生年月日　
　　上記の者は、出席状況が不良ですから出席させてください。

年　　月　　日　
　　保護者　氏名　殿
五條市教育委員会　　　　　　　　　　印