様式第6号(第12条関係)
(表)
新聞広告掲載証明書	
　	候補者	住所	　	　	
		所属党派名	　		
		氏名	　		
		立候補届出年月日	　　　　年　　月　　日		
　上記の者は、　　年執行の何選挙の候補者であって、公職選挙法第149条第4項の規定による新聞広告を掲載することができるものであることを証明する。
　　　　年　　月　　日
選挙　　　
選挙長　　　　　　　　印	
　

(裏)
注意事項
1　候補者に関する事項
　(1)　候補者は、この証明書を希望する新聞社に提出することにより選挙運動の期間中(この証明書1枚で1回)を限る掲載料候補者負担で新聞広告の掲載ができる。
　(2)　候補者の氏名欄には、その者について、何選挙の選挙長の認定した通称があるときは、その通称を記載するものとする。
　(3)　候補者は、広告掲載希望年月日とあわせてこの証明書を提出し新聞社に申込むこと。新聞社への申込みはなるべく早くすること。
2　新聞社に関する事項
　(1)　この証明書により候補者が掲載する新聞広告のスペースは、横9.6cmたて2段組以内とする。
　(2)　この証明書の提出を受けたときは希望する日に広告を掲載されたいこと。
　(3)　掲載する新聞広告は記事下に限るものとし、色刷は認められないこと。