○五條市介護保険給付制限に関する事務処理要綱
平成22年3月11日
告示第5号
(趣旨)
第1条 この要綱は、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)第66条から第69条までに規定する給付制限に関する必要な事項を定めるものとする。
(定義)
第2条 この要綱で使用する用語の定義は、次に掲げるもののほか、法で使用する用語の例による。
(1) 支払方法変更 法第66条の規定による保険料を滞納し、かつ、介護保険法施行規則(平成11年厚生省令第36号。以下「省令」という。)で定めた期間が経過するまでの間に当該保険料を納付しない第1号被保険者に係る保険給付の支払方法変更の処分をいう。
(2) 第1号給付一時差止 法第67条の規定による保険料を滞納し、かつ、省令で定めた期間が経過するまでの間に当該保険料を納付しない第1号被保険者に係る保険給付の一時差止処分をいう。
(3) 第2号給付一時差止等 法第68条の規定による医療保険各法の定める保険料等に未納がある第2号被保険者に係る保険給付の支払方法変更及び一時差止処分をいう。
(4) 納期限 五條市介護保険条例(平成12年3月五條市条例第8号。以下「条例」という。)第4条に規定する納期限をいう。
(5) 滞納保険料 第1号被保険者に係る保険料について、納期限を経過して未納である保険料をいう。
(6) 保険料徴収権時効 法第200条の規定により、保険料を徴収する権利が時効によって消滅することをいう。
2 前項の規定にかかわらず、市長が必要と認めるときは、法第66条第2項の規定に基づき、滞納保険料が納期限から12月を経過しない場合においても支払方法変更の対象とする。
2 支払方法変更予告通知書を送付された被保険者が弁明を行うときは、介護保険給付の支払方法変更予告通知書に対する弁明書(様式第2号)を市長に提出するものとする。
3 前項の規定にかかわらず、弁明書の提出が困難であると市長が認めるときは、弁明を口頭で行うことができる。
4 弁明書の提出期間は、原則として第1項による支払方法変更予告通知書を送付した日から14日間とする。
(支払方法変更に係る弁明の審査基準)
第5条 市長は、法、介護保険法施行令(平成10年政令第412号。以下「政令」という。)及び省令に規定する支払方法変更の対象とならない被保険者に該当するか否かについて弁明の審査を行うものとし、その審査基準は、次に掲げる基準によるものとする。
(1) 法第66条第1項に規定する原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律(平成6年法律第117号)による一般疾病医療費の支給を受けることができる場合又は省令第98条各号に規定する医療に関する給付を受けることができる場合とは、支払方法変更を受ける期間に支給又は給付を受けることができる場合とする。
(2) 政令第30条第1号に規定する住宅、家財又はその他の財産について著しい損害を受けた場合とは、故意に災害を発生させた場合を除き、支払方法変更の開始日の属する月の前6月以内に3割以上の損失を受けた場合とする。この場合における損失の程度の判定は、罹災者名簿等で確認できる場合を除き、原則として、消防署長等所轄の関係官公署の長の発行する証明書により行う。
(3) 政令第30条第2号に規定する収入が著しく減少した場合とは、当該被保険者の属する世帯の生計を主として維持する者(以下「生計維持者」という。)の支払方法変更開始日の属する年の見込み総所得金額が前年の総所得金額の10分の7未満に減少し、かつ、当該被保険者の属する世帯の実収入見込み月額が、その世帯につき算定した生活保護法(昭和25年法律第144号)に規定する基準生活費(第I類、第II類及び老齢加算又は障害者加算を合算した額)に100分の115を乗じて得た額に満たない場合とする。
(4) 省令第100条第1号及び第2号に規定する収入が著しく減少した場合については、前号の規定を準用する。
(5) 省令第100条第3号に規定する被保険者が被保護者である場合とは、生活保護法による生活保護開始決定が行われている場合とする。
(支払方法変更の決定)
第6条 市長は、法、政令及び省令に規定する支払方法変更の対象とならない被保険者に該当する場合を除き、弁明書の返送期間の経過後に、支払方法変更の決定を行うものとする。
2 市長は、支払方法の変更の決定を行ったときは、介護保険給付の支払方法変更(償還払い化)通知書(様式第3号)により通知し、処分の内容を被保険者証に記載するものとする。
(支払方法変更の開始日)
第7条 支払方法変更の開始日は、処分決定日の属する月の翌月1日とする。
2 前項の規定にかかわらず、支払方法変更に係る処分決定が要介護認定等の認定有効期間開始日の前々月に行われた場合は、処分決定日の属する月の翌々月1日とする。
(支払方法変更の終了)
第8条 支払方法変更の終了を受けようとする者は、介護保険給付の支払方法変更終了申請書(様式第4号。以下「支払方法変更終了申請書」という。)に、法第66条第3項の規定に該当する旨を証する書類を添えて市長に提出するものとする。
(支払方法変更の終了の審査基準)
第9条 支払方法変更を受けている被保険者が、法、政令及び省令に規定する要件に該当するか否かについての審査基準は、次に掲げる基準によるものとする。
(1) 法第66条第3項に規定する滞納している保険料を完納した場合とは、支払方法変更終了申請日(支払方法変更終了申請書を市長に提出した日。以下同じ。)において、滞納保険料から保険料徴収権時効となった滞納保険料を除いた滞納保険料をすべて納付した場合とする。
(2) 法第66条第3項に規定する滞納額の著しい減少とは、支払方法変更終了申請日において保険料徴収権時効となった滞納保険料を除いた滞納保険料のうち、納期限から6月以上経過している滞納保険料のすべてを納付した場合とする。ただし、第3条の規定により支払方法変更の処分原因となった滞納保険料がすべて時効となった場合においては、支払方法変更終了申請日を基準日として、納期限から6月以上経過している滞納保険料のすべてを納付した場合とする。
(3) 政令第30条第1号に規定する住宅、家財又はその他の財産について著しい損害を受けた場合とは、故意に災害を発生させた場合を除き、3割以上の損失を受けた場合とする。この場合における損失の程度の判定は、罹災者名簿等で確認できる場合を除き、原則として、消防署長等所轄の関係官公署の長の発行する証明書により行う。
(4) 政令第30条第2号に規定する収入が著しく減少した場合とは、生計維持者の終了申請日の属する年の見込み総所得金額が前年の総所得金額の10分の7未満に減少し、かつ、当該被保険者の属する世帯の実収入見込み月額が、その世帯につき算定した生活保護法に規定する基準生活費(第I類、第II類及び老齢加算又は障害者加算を合算した額)に100分の115を乗じて得た額に満たない場合とする。
(5) 省令第100条第1号及び第2号に規定する収入が著しく減少した場合については、前号の規定を準用する。
(6) 省令第100条第3号に規定する被保険者が被保護者である場合とは、生活保護法による生活保護開始決定が行われている場合とする。
(7) 省令第100条第4号に規定する原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律による一般疾病医療費の支給を受けることができる場合又は省令第98条各号に規定する医療に関する給付を受けることができる場合とは、支払方法変更を受ける期間に支給又は給付を受けることができる場合とする。
(支払方法変更の終了日)
第10条 支払方法変更の終了日は、支払方法変更終了申請日の属する月の末日とする。
(第1号給付一時差止の対象となる被保険者)
第11条 第1号給付一時差止の対象となる被保険者は、次の各号のいずれにも該当する者とする。
(1) 法第67条に規定する第1号被保険者
(2) 市長が必要と認める第1号被保険者
(第1号給付一時差止の決定)
第12条 市長は、法、政令及び省令に規定する給付一時差止の対象とならない第1号被保険者に該当する場合を除き、給付一時差止の決定を行うものとする。
2 市長は、給付一時差止の決定を行ったときは、介護保険給付の支払一時差止通知書(様式第6号)により通知し、処分の内容を被保険者証に記載するものとする。
(第1号給付一時差止の額)
第13条 前条第1項の規定により保険給付の一時差止を行う場合の額は、保険給付額の全額とする。ただし、保険給付額が保険料の滞納額を上回る場合は、滞納額と同額とする。
(第1号給付一時差止の開始日)
第14条 第1号給付一時差止の開始日は、処分決定日の属する月の翌月1日とする。
2 前項の規定にかかわらず、第1号給付一時差止に係る要介護認定等の認定有効期間開始日の前々月に処分決定が行われた場合は、処分決定日の属する月の翌々月1日とする。
(第1号給付一時差止に係る保険給付額からの滞納保険料額の控除)
第15条 市長は、保険給付の一時差止がなされている第1号被保険者が、なお、滞納している保険料を納付しない場合には、差し止められている保険給付額から滞納保険料を控除するものとする。
(第2号給付一時差止等の対象となる被保険者)
第16条 第2号給付一時差止等の対象となる被保険者は、次の各号のいずれにも該当する者とする。
(1) 法第68条に規定する未納医療保険料等がある者
(2) 医療保険者から給付の支払方法変更及び一時差止の依頼のある者
(3) 市長が必要と認める者
2 支払一時差止等予告通知書を送付された被保険者が弁明を行うときは、介護保険給付の支払一時差止等予告通知書に対する弁明書(様式第9号)を市長に提出するものとする。
3 前項の規定にかかわらず、弁明書の提出が困難であると市長が認めるときは、弁明を口頭で行うことができる。
4 弁明書の提出期間は、原則として第1項による支払一時差止等予告通知書を送付した日から14日間とする。
(第2号給付一時差止等の決定)
第19条 市長は、法、政令及び省令に規定する第2号給付一時差止等の対象とならない被保険者に該当する場合を除き、弁明書の返送期間の経過後に、第2号給付一時差止等の決定を行うものとする。
2 市長は、第2号給付一時差止等の決定を行ったときは、介護保険給付の支払一時差止等処分通知書(様式第10号)により通知し、処分の内容を被保険者証に記載するものとする。
(第2号給付一時差止等の開始日)
第20条 第2号給付一時差止等の開始日は、処分決定日の属する月の翌月1日とする。
2 前項の規定にかかわらず、第2号給付一時差止等に係る要介護認定等の認定有効期間開始日の前々月に処分決定が行われた場合は、処分決定日の属する月の翌々月1日とする。
(第2号給付一時差止等の終了)
第21条 第2号給付一時差止等の終了を受けようとする者は、介護保険給付の支払一時差止等終了申請書(様式第11号。以下「支払一時差止等終了申請書」という。)に、法第68第2号の規定に該当する旨を証する書類を添えて市長に提出するものとする。
(1) 第2号給付一時差止の依頼を行った医療保険者から給付の支払方法変更及び一時差止の終了依頼があった場合。
(2) 法第68条第2項に規定する未納医療保険料等を完納した場合又は著しい減少の場合については、当該医療保険者に確認するとともに協議を行った上で判断するものとする。
(第2号給付一時差止等の終了日)
第23条 第2号給付一時差止等の終了日は、支払一時差止等終了申請書を市長に提出した日の属する月の末日とする。
(給付額減額の対象となる被保険者)
第24条 給付額減額の対象となる被保険者は、保険料徴収権が消滅時効となった滞納保険料がある要介護認定等を受けた第1号被保険者とする。
(給付額減額の決定)
第25条 市長は、法、政令及び省令に規定する給付額減額の対象とならない第1号被保険者に該当する場合を除き、給付額減額の決定を行うものとする。
2 市長は、給付額減額の決定を行ったときは、処分の内容を被保険者証に記載するとともに介護保険給付額減額決定通知書(様式第13号)により通知するものとする。
(給付額減額の期間と給付額)
第26条 給付額減額決定を行った者に対する給付額減額の期間と給付額は、法、政令及び省令に規定する期間と給付額とする。
(給付額減額の開始日)
第27条 給付額減額の開始日は、処分決定の属する月の翌月1日とする。
附則
この要綱は、平成22年4月1日から施行する。
附則(令和4年告示第251号)
この要綱は、公布の日から施行する。
