様式第1号（第6条関係）
　　年　　 月　　 日　
五條市長　      様        
申請者
自治会名		
会長氏名	　	
会長住所	〒	
電話番号		

                   五條市防犯灯設置補助金交付申請書

      年度において、下記のとおり補助金の交付を受けたいので、五條市防犯灯設置補助金交付要綱第６条の規定により申請します。
防犯灯設置内容
申請基数	計　　　　　基	
設置場所	　（※地図添付）	
取付区分	□　関電柱 ＿＿基（電柱番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□　ＮＴＴ柱 ＿＿基（電柱番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）
　　　　　　　　　＊新設の場合は、ＮＴＴの許可が必要となります。
□　その他 ＿＿基（電柱番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  ）
□　軒先（既設 ＿＿基・新設 ＿＿基）
□　専用柱（既設 ＿＿基・新設 ＿＿基）	
工事区分	□新設 ＿＿基    　□修繕（取替含む）   ＿＿基　
□移設 ＿＿基　    □専用柱（工事費のみ） ＿＿基	
設置灯具	ＬＥＤ灯	
設置業者名		
設置予定価格	円(税込)	▼添付書類
(1)見積書等の事業内容の明細が分かる書類
(2)電柱等の現場写真（工事前）
(3)設置場所の分かる地図等	
交付申請額	円		
設置予定日	　年　　月　　日　		
＜注意事項＞
（１）事前に農作物や安眠への影響に関する同意を土地所有者や近隣の住民から得てください。
（２）軒先や専用柱に新設する場合は、土地所有者の承諾をもらい、使用承諾書を別途提出してください。（任意様式）
（３）専用柱の費用および防犯灯設置後の維持管理費（電気料金・電球代等）は、申請者が負担するものとします。
（４）交付申請額は、五條市防犯灯設置補助金交付要綱別表第２の各補助対象区分の上限額に申請基数を乗じて算出した額の合計額を記載してください。補助額は、申請期間終了後申請件数により、１基あたりの額が決定します。

様式第2号(第7条関係)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　　号
　年　　月　　日
　
　　　　　　　　　様
　
五條市長　　　　　　　　　　印
　
五條市防犯灯設置補助金交付決定通知書
　
　　　　　　年　　月　　日付けで交付申請のあった補助金について、下記のとおり交付することを決定しましたので、五條市防犯灯設置補助金交付要綱第７条の規定により通知します。
　
記
　
　１　補助金の名称
　
２　補助金交付決定額　　　　金　　　　　　　　　 円 
　　（補助対象の内訳）
防犯灯新設、修繕（ＬＥＤ灯）	基×　　円
防犯灯移設	基×　　円
専用柱埋設工事費	基×　　円
専用柱撤去工事費	基×　　円
　
　３　交付条件
　　　（1）事業計画を変更しようとするときは、あらかじめ五條市防犯灯設置補助金変更承認申請書（様式第３号）を市長に提出し、その承認を受けなければならない。ただし、次の各号に掲げる場合の軽微な変更については、この限りでない。
　　　　　・設置場所の変更（防犯灯設置承諾者を変更する場合は除く。）
　　　　　・設置機器の型番変更等（交付対象工事の見積金額が変わらない場合に限る。）　　　
（2）その他、五條市補助金等交付規則（令和３年３月五條市規則第１３
号）及び五條市防犯灯設置補助金交付要綱の規程を遵守すること。

様式第3号(第9条関係)
年　　月　　日
　
　　　五條市長　　　　様
申請者
自治会名		
会長氏名	　　	
会長住所	〒	
電話番号		

五條市防犯灯設置補助金変更承認申請書

　　　　年　　月　　日付け　　　第　　号で交付決定のあった補助金の事業等について、五條市防犯灯設置補助金交付要綱第９条第１項の規定により下記のとおり変更したいので申請します。

防犯灯設置変更内容
変更申請基数	計　　　　　基　　	
設置場所	　　	
工事区分	□新設 ＿＿基　  □修繕（取替含む）＿＿基　　
□移設 ＿＿基　　□専用柱（工事費のみ）＿＿基	
交付（変更）
決定通知書番号等	第　　　　号　／通知年月日　　　　年　　月　　日	
変更内容　
	
変更理由	
設置予定価格	円(税込)	▼添付書類（必要に応じて）
(1)見積書等の事業内容の明細が分かる書類
(2)設置場所の分かる地図等
(3)その他変更内容が分かる書類	
変更交付申請額	円		
設置予定日	　年　　月　　日　		

様式第4号 (第9条関係)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　　号
　　年　　月　　日
　
　　　　　　　　様
五條市長　　　　　　　　　　印

五條市防犯灯設置補助金変更承認通知書

　　　　年　　月　　日付けで変更承認申請があった補助金について、下記のとおり五條市防犯灯設置補助金交付要綱第９条第４項の規定のとおり通知します。
　
記
　
１  補助事業名　　　　防犯灯設置等事業 

２  変更前交付金額　　　金　　　　　　　　　 円
（補助対象の内訳）
防犯灯新設、修繕（ＬＥＤ灯）	基×　　円
防犯灯移設	基×　　円
専用柱埋設工事費	基×　　円
専用柱撤去工事費	基×　　円

３ 変更後交付金額　　　金　　　　　　　　　 円 
（補助対象の内訳）
防犯灯新設、修繕（ＬＥＤ灯）	基×　　円
防犯灯移設	基×　　円
専用柱埋設工事費	基×　　円
専用柱撤去工事費	基×　　円

４  交付の条件　　　
(1)その他、五條市補助金等交付規則（令和３年３月五條市規則第１３
号）及び五條市防犯灯設置補助金交付要綱の規定を遵守すること。

様式第5号（第10条関係）
                                                       年　　月　　日

五條市長　　　　様

申請者
自治会名		
会長氏名	　　	
会長住所	〒	
電話番号		

五條市防犯灯設置補助金中止承認申請書

　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で交付決定のあった補助金の事業等について、五條市防犯灯設置補助金交付要綱第１０条の規定により下記のとおり中止したいので申請します。
　
記
　
１  補助金の名称

２　中止内容
　
　３　中止理由

　４　交付決定額

　

様式第6号(第12条関係)
　
年　　月　　日
　
　　　五條市長　　様
報告者
自治会名		
会長氏名	　	
会長住所	〒	
電話番号		

　　
　　五條市防犯灯設置補助金完了実績報告書
　
　　　　年　　月　　日付け　　　第　　号で交付決定のあった補助金について、五條市防犯灯設置補助金交付要綱第１２条の規定により、その実績を下記の通り報告します。

　防犯灯設置内容
設置完了日	　　　　　　年　　月　　日　	
設置価格	円(税込)　	
交付（変更）
決定通知書番号等	第　　　　号　／通知年月日　　　　年　　月　　日	
交付決定額	円　	
設置業者名		
	▼添付書類
(1)設置にかかる領収書等の原本
(2)電柱等の現場写真（工事後）
(3)その他事業内容が分かる書類（請求明細など）	

様式第7号(第13条関係)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　　号
　年　　月　　日
　
　　　　　　　　　様
　
五條市長　　　　　　　　　　印
　
五條市防犯灯設置補助金確定通知書
　
　　　　　　年　　月　　日付けで実績報告のあった補助金について、下記のとおり補助金の額を確定したので、五條市防犯灯設置補助金交付要綱第１３条第１項の規定により通知します。
　
記
　
　１　補助金の名称
　
２　補助金交付決定額　　　　金　　　　　　　　　 円 
　
　３　補助金交付確定額　　　　金　　　　　　　　　 円 

　　　（補助対象の内訳）
防犯灯新設、修繕（ＬＥＤ灯）	基×　　円
防犯灯移設	基×　　円
専用柱埋設工事費	基×　　円
専用柱撤去工事費	基×　　円

　

様式第8号(第13条関係)
　
　年　　月　　日
　
　　　五條市長　　　　様

請求者
自治会名		
会長氏名	　	
会長住所	〒	
電話番号		

五條市防犯灯設置補助金交付請求書
　
　　　　年　　月　　日付け　　　第　　号で交付確定のあった補助金について、五條市防犯灯設置補助金交付要綱第１３条第２項の規定により下記のとおり請求します。

　
１ 交付請求額　　　　金　　　　　　　　　 円 

２ 振　込　先
金融機関名	　　　　　　　銀行　農協　信用組合　　　　　　　本店　支店　出張所
　　　　　　　信用金庫　労働金庫　　　　　　　　本所　支所　代理店	
預金種別	普通・当座	口座番号		
フリガナ		
口座名義		
　　　※口座名義については、自治会名義（会計等名義）とし個人名義は不可。
　　　※通帳の表紙と見開きのコピーを添付ください。