様式１（第３条関係）
五條市賀名生の里歴史民俗資料館指定管理者指定申請書

　　年　　月　　日

五條市教育委員会　様

申請者
主たる事務所の所在地
団体の名称
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　
（連絡先）電話番号

五條市賀名生の里歴史民俗資料館に係る指定管理者の指定を受けたいので、五條市賀名生の里歴史民俗資料館条例第５条の規定に基づき、関係書類を添えて申請します。

※添付書類
⑴　指定管理者事業計画書（様式第２号）
⑵　指定管理者の指定を受けようとする期間に属する各年度の五條市賀名生の里歴史民俗資料館収支予算書（様式第３号）
⑶　定款及び登記事項証明書（法人以外の団体にあっては、会則等）
⑷　申請書を提出する日の属する事業年度の団体の事業計画書及び収支予算書
⑸　申請書を提出する日の属する事業年度の前３事業年度の事業報告書、収支決算書及び貸借対照表等団体の財務状況及び活動の内容を明らかにすることのできる書類
⑹　組織、事業内容その他団体の概要を記載した書類
⑺　市税、法人税、消費税及び地方消費税を滞納していないこと（法人格のない団体にあっては、代表者が市税、所得税、消費税及び地方消費税を滞納していないこと）を証明する書類
⑻　団体の代表者及び役員の氏名、住所及び略歴を記載した書類
⑼　グループを構成して応募する場合は、構成団体の概要を記載した書類
⑽　指定管理者における人員配置計画及び勤務ローテーションを記載した書類
⑾　その他教育委員会が必要と認める書類

担当者	フリガナ		
	氏名		
	役職名		
	電話		
	Ｅ－ｍａｉｌ		

様式２（第３条関係）
指定管理者事業計画書	
申請年月日　　　　年　　月　　日　	
施設名		
団体名		
代表者名		設立年月日		
団体所在地		
電話番号		ファックス番号		
事業計画書（別紙可）	
○管理運営について
１　本施設の管理運営体制について
（指揮命令系統が分かる組織図を配置人数と営業時間ともに示して下さい。また、土日祝祭日の体制についても示して下さい。）

２　本施設の管理運営に当たっての取組方針について

３　本施設の管理運営に当たっての防犯、防災対策について

	
４　本施設の管理運営に当たっての緊急時の体制、対策について

５　本施設の管理運営に当たっての個人情報保護対策について

６　本施設の効率的な管理運営について

７　苦情・トラブルに対する対応及び防止の取組について

	

※その他、特記すべき事項があれば記入して下さい。

	

様式３（第３条関係）

五條市賀名生の里歴史民俗資料館　収支予算書

　　団体の名称　：
(単位：千円)
項目	金額	備考(内訳等)	
収入計(A)	　	　	
　	指定管理料	　	　	
	利用料金収入	　	　	
	その他	　	　	
支出計(B)	　	　	
　	人件費	　	　	
	消耗品費	　	　	
	印刷製本費	　	　	
	修繕費	　	　	
	光熱費	　	　	
	委託料	　	　	
	その他	　	　	
収支差引額	　	　	

　備考欄には、積算の根拠等を記入してください。記入欄の大きさは必要に応じて変更してください。
　別紙に記入して提出することも可とします。
様式４
申請者の概要を記載した書類

  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日現在

法人等の名称	(フリガナ)
	
法人等の所在地	〒
	
申請団体名
(連合体の場合)	(フリガナ)
	 □  代表者
 □  構成員
 　(いずれかに○)	
設立年月日		
 従業員数		
資本金又は基本
財産		
主な業務内容		
免許・登録等		
その他
特記事項		

様式５

質　　　問　　　書

                                         　　　年　　月　　日

    五條市教育委員会　様

                      申請者　主たる事務所の所在地

名称

代表者氏名 　  　        　　　　

ＴＥＬ

ＦＡＸ
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

    　五條市賀名生の里歴史民俗資料館の指定管理者の申請に際して、
別紙のとおり質問書を提出します。

　	

                    　　　質　　問　　事　　項	
１　○○○○○について	
２　○○○○○について	

様式６
  
グループ協定書
 
（目的）
第１条　当企業グループは、次の事業を協同連帯して営むことを目的とする。
(1)  △△△△を指定管理者として管理すること。
(2)　前号に附帯する事業

（名称）
第２条　当企業グループは、○○グループ（以下「当グループ」という。）と称する。　

（事務所の所在地）
第３条　当グループは、事務所を○○市○○○○○○○に置く。

（構成員の所在地及び名称）
第４条　当グループの構成員は、次のとおりとする。
            ○○県○○市○○○○○○○
                ○○○○株式会社
            ○○県○○市○○○○○○○
                ××××会社

（代表者の名称）
第５条　当グループは、○○○○株式会社を代表者とする。

（代表者の権限）
第６条　当グループの代表者は、第１条の事業に関し、当グループを代表して、五條市と折衝する権限並びに自己の名義をもって管理料の請求、受領及び当グループに属する財産を管理する権限を有するものである。

（業務の分担）
第７条　各構成員の業務分担は、次のとおりとする。
〇〇業務　○○○○株式会社
□□業務　××××会社

（運営委員会）
第８条　当グループは、構成員全員をもって運営委員会を設け、第１条の事業に当たるものとする。

（構成員の責任）
第９条　　各構成員は、第１条の事業の履行に関し連帯して責任を負うものとする。

　　年　　月　　日
構成員（代表者）住所
名称
代表者氏名　　　　　　　　　印

構成員（代表者）住所
名称
代表者氏名　　　　　　　　　印

様式８
令和　　年　　月　　日

五條市教育委員会　様

受付番号			
住　　　　所		
商号又は名称		
代表者職氏名		印	

暴力団に関与のない旨等の誓約書兼承諾書

私（当社）は、貴教育委員会の実施する五條市賀名生の里歴史民俗資料館指定管理者の募集に参加するにあたり、下記の事項について誓約します。
なお、これらの事項に反する場合、参加資格や指名の取消及び契約解除等、貴市が行う一切の措置について意義の申立てを行いません。
また、誓約内容の確認のため、貴市が必要に応じ本承諾書を以て関係官庁に調査、照会することを承諾します。

記

１　誓約事項等
（１）私（当社）は、次のいずれにも該当しません。
①　役員等（法人にあっては役員（非常勤の者を含む。）、支配人及び支店又は営業所（常時物品購入等の契約に関する業務を行う事務所をいう。以下同じ。）の代表者を、法人格を持たない団体にあっては法人の役員と同等の責任を有する者を、個人にあってはその者、支配人及び支店又は営業所の代表者をいう。以下同じ。）が暴力団員（五條市暴力団排除条例第2条第2号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）である。
②　暴力団(五條市暴力団排除条例(平成24年五條市条例第7号)第2条第1号に規定する暴力団をいう。以下同じ。)又は暴力団員が経営に実質的に関与していると認められる。
③　役員等が、その属する法人、自己若しくは第三者の不正の利益を図る目的で、又は第三者に損害を与える目的で、暴力団又は暴力団員を利用している。
④　役員等が、暴力団又は暴力団員に対して資金等を提供し、又は便宜を供与する等直接的若しくは積極的に暴力団の維持及び運営に協力し、又は関与している。
⑤　③及び④に掲げる場合のほか、役員等が、暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している。
（２）前項各号に該当する事由の有無の確認のため、役員名簿等（住所・氏名（フリガナ）・生年月日・性別等（法人にあたっては全役員））の提出を求められたときは速やかに提出し、調査に協力いたします。