様式第１号（第６条関係）

年　　月　　日
五條市教育委員会教育長　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者（保護者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名

五條市立小学校及び中学校児童・生徒就学奨励費補助金交付申請書

　下記のとおり就学奨励費補助金を交付されるよう、五條市立小学校及び中学校児童・生徒就学奨励費補助金交付要綱第６条の規定により関係書類を添えて申請します。

記

１  申請理由（就学奨励費が必要な理由を具体的に記入ください）

２　対象児童生徒
ﾌﾘｶﾞﾅ
氏　　名	生年月日	続柄	学校名	学年	
				　　　　　　　　　	

３　世帯状況　（申請者を含め生計を一にする家族全員を記入ください。世帯分離しても同住所であれば含む）
ﾌﾘｶﾞﾅ
氏　　名	生年月日	続柄	勤務先・学校名	収　入	
		本人		有・無	

					

同意及び承諾について
□　本申請にあたり、五條市教育委員会が審査に必要な私及び世帯員の個人情報（住民基本台帳及び収入所得各種課税状況、就学援助費の受給状況等）を閲覧することに同意します。
□　この申請書に記載されたことに関して事実と相反する事が判明した場合は、就学奨励費の返還を求める場合があることに承諾します。

様式第２号（第７条関係）
　第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　五條市教育委員会
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　教育長

五條市立小学校及び中学校児童・生徒就学奨励費補助金交付（不交付）決定通知書

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった補助金の交付について、次のとおり決定したので、五條市立五條市立小学校及び中学校児童・生徒就学奨励費補助金補助金交付要綱第７条の規定により通知します。

記

　　　１．補助金交付の適否　　　交付　　・　　不交付
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（不交付の理由：　　　　　　　　　）

　　　２．補助金交付決定額　　　　　　　　　　　　　　円

様式第３号（第８条関係）

年　　月　　日

五條市教育委員会教育長　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者（保護者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名

五條市立小学校及び中学校児童・生徒就学奨励費補助金交付請求書

　　　　　年　　月　　日付けで交付決定のあった補助金について、五條市立小学校及び中学校児童・生徒就学奨励費補助金交付要綱第８条の規定により、次のとおり請求します。

記

　　１　請　　求　　額　　　　　　　　　　　　　円
　　
　　２　学　　校　　名

　　３　生徒氏名

　　４　振　　込　　先

金　融　機　関　名	預金種別	口座番号	口　座　名　義	
支　店　名			（　カ　タ　カ　ナ　）	
　	
当座
　　・
普通