様式第5号の2(排水設備用)
承諾書	
　　(申請者)	住所
氏名	
　上記の者が、下水を排除するために五條市	　　　　　丁目　　番　　号
　　　　　　　　　　　番地	に所在する	
私所有の排水設備を使用することについては、何ら異議無く承諾します。
　
　　　　　　　年　　月　　日	
(所有者)	住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印