様式第2号(第5条関係)

　付定
住居番号変更申出書
　廃止

年　　月　　日　　

　　五條市長　　　　殿

届出人　住所　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　
　　　　　　付定
　住居番号を変更したいので、住居表示に関する条例第3条第2項の規定により申し
　　　　　　廃止
出ます。
	
氏名又は名称	　	
申出人の資格	1　所有者　　　2　管理者　　　3　占有者	
建物の種類及び構造	1　住家　　　2　事務所
3　事業所　　4　店舗
5　その他(　　　)	木造
軽量鉄骨造
その他(　　)	瓦葺
スレート葺
陸屋根
その他(　　)	平屋建
　階建	
理由	付定
変更
廃止	1　新築　　　　　2　その他(　　　　)
1　出入口の変更　　2　道路の変更　　3　移築
1　取りこわし　　　2　焼失　　　　　3　その他	
所在	五條市　　　　　　　　　　　　　　　　番地	

　(添付書類)
　　　付近見取図及び建物(工作物)の平面図(縮尺1／100～1／500程度)