様式第１号（第２条関係）
設　置　届　出　書
　　年　　月　　日
　五 條 市 長　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
                                        　　   法人にあっては、主たる事務所の所在地、
　　　　　　　　　                       　            　　　 名称及び代表者の氏名
  　簡易専用水道事務取扱要領第２条第１項の規定により、以下のとおり届け出ます。
簡易専用水道を設置した		

		

住　所　及　び　氏　名	
                          （TEL　　　　　　　　　　）	
 
管理者の住所及び氏名
	
　　　　　　　　　　　　　（TEL　　　　　　　　　　）	
建築物設置		構造		延床面積	「ビル管理法」の該当	
			地上　　階

地下　　階	　　　ｍ2	有　・　無	
受水槽	設置位置	構造	形状及び寸法	設置数	容量	
	
地上･半地下･地下				総容量　　　 　ｍ3
有効容量 　　  ｍ3	
圧力水槽高置水槽	設置位置	構造	形状及び寸法		容量	

	
	
	総容量　 　　　ｍ3
有効容量   　　ｍ3	
利用状況施 設 の		一日平均利用者数	一日平均使用水量			
	　　年
　　　月　　日	　　　　人	　　　　ｍ3		有 ・ 無	
備
考		
※建築物の付近見取図及び受水槽設置場所見取平面図を添付すること。